IL MAGGIORE INDICATORE DELLA CRITICITÀ DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
di Gaetano Gibilisco
Medico
Il Servizio Sanitario Nazionale italiano continua formalmente a rappresentare uno dei pilastri del welfare europeo, fondato sul principio universalistico dell’accesso alle cure indipendentemente dal reddito. Tuttavia, osservando l’evoluzione degli ultimi nove anni (scelta temporale non casuale, XVIII e XIX legislatura), emerge con crescente evidenza una realtà più articolata rispetto all’enunciazione dei principi: un sistema progressivamente duale, nel quale il pubblico garantisce sempre meno tempestività e accessibilità, mentre il privato diventa, per una quota crescente di cittadini, non una scelta ma una necessità.
La trasformazione non è avvenuta in modo improvviso, bensì attraverso un lento slittamento strutturale. Da anni si osservano definanziamento relativo del SSN, crescita della domanda sanitaria, invecchiamento demografico, aumento delle patologie croniche, crisi del personale, e forte disomogeneità regionale. Il sistema ha pertanto mostrato fragilità che la pandemia ha amplificato anziché risolvere. Se durante l’emergenza COVID il SSN ha recuperato centralità simbolica e politica, nella fase successiva è emerso con forza il tema della sostenibilità operativa ordinaria: liste d’attesa, accesso alla specialistica, diagnostica, medicina territoriale.
Il dato forse più emblematico riguarda la cosiddetta “rinuncia alle cure”. Secondo i dati ISTAT, nel 2023 il 7,6% degli italiani ha dichiarato di aver rinunciato, pur avendone bisogno, a visite specialistiche o accertamenti diagnostici; nel 2019 la quota era del 6,3%. Il dato è peggiorato nel 2024 raggiungendo il 9,9% della popolazione, pari a circa 5,8 milioni di persone. Le cause sono due e spesso si sommano: tempi di attesa incompatibili con il bisogno clinico e costi del privato non sostenibili per una quota crescente di famiglie.
Questo è il punto cruciale: non siamo semplicemente di fronte a una maggiore domanda di sanità privata. Siamo di fronte a un meccanismo di selezione economica dell’accesso. Quando il pubblico non riesce a garantire tempi congrui, il cittadino ha tre possibilità: attendere, pagare, rinunciare. Chi dispone di reddito sufficiente acquista accesso; chi non lo possiede posticipa o abbandona il percorso diagnostico-terapeutico.
È in questo spazio che il settore privato ha progressivamente ampliato il proprio ruolo. La spesa sanitaria privata out-of-pocket in Italia ha superato i 40 miliardi di euro annui, con una lieve crescita in senso assoluto (Fig. 3), ma con una crescita costante del peso diretto sulle famiglie. Non si tratta solo di odontoiatria o prestazioni percepite come opzionali: cresce il ricorso a visite specialistiche, diagnostica per immagini, esami di laboratorio, prevenzione oncologica e follow-up clinici.
Si è così consolidato un sistema implicitamente stratificato. Per i cittadini economicamente più forti, il privato rappresenta rapidità, comfort e prevedibilità. Per le fasce intermedie, diventa un sacrificio economico spesso inevitabile. Per i redditi bassi, invece, il rischio è la rinuncia. In questo senso, il principio universalistico resta formalmente intatto, ma materialmente si indebolisce.
Le criticità degli ultimi nove anni non sono riconducibili a un solo fattore. Vi concorrono l’invecchiamento demografico, l’aumento della cronicità, la crescita della domanda di salute, la carenza di professionisti, l’insufficiente modernizzazione organizzativa, la frammentazione regionale e la difficoltà di trasformare risorse straordinarie in riforme strutturali. E, non ultimo, il progressivo contenimento della spesa totale sul PIL e della spesa pubblica sul PIL per la sanità.
Il confronto su questi due capitoli nel periodo 2012-2023 (Fig. 1 e 2) con Paesi assimilabili all’Italia (Stati Unii, Francia, Germania, Giappone, Canada, Regno Unito e Spagna) ci conferma non solo il dato assoluto, ma ci mette di fronte ad una graduatoria che vede l’Italia ultima in entrambi i casi.
Nello stesso periodo preso in esame dalle ricerche la spesa privata su PIL (Fig. 4) piazza l’Italia a metà classifica, confermando una forte componente di impegno economico delle famiglie che, tuttavia, appare stabile, senza crescita considerevole nel tempo.
In altre parole, se l’offerta della sanità pubblica decresce al decrescere della spesa, e la domanda di sanità privata rimane stabile, non si può che osservare e rilevare che un numero crescente di cittadini smette di accedere alle cure necessarie.
In questo scenario si corre anche il rischio di criminalizzare una categoria (imprenditori ed operatori della sanità privata) che oggi rappresenta, in molte aree del Paese, un sistema ammortizzatore delle criticità del SSN, a partire da quella rete di servizi ambulatoriali e di diagnostica, una delle nuove frontiere della sanità di prossimità.
La questione, quindi, non è ideologica – pubblico contro privato – ma sistemica: quale equilibrio garantisce davvero accessibilità, sostenibilità e qualità?
La Fondazione GIMBE, da trent’anni impegnata sul fronte della sostenibilità di un servizio sanitario pubblico, equo ed universalistico, negli ultimi report sulla materia non dice banalmente che “servono più soldi”, ma sostiene che servono una governance migliore e rigorose riforme strutturali.
Questi ultimi due temi ci consentono di introdurre l’anello più debole del SSN: la crisi del personale sanitario. I pattern più ricorrenti sono ormai di dominio pubblico: la fuga dagli ospedali e da tutte le strutture pubbliche, il pensionamento di un gran numero di dipendenti, lo scarso appeal del SSN, la progressiva sofferenza dei Pronto Soccorso, il fenomeno distorsivo del “gettonismo”, il burnout. In altre parole, non basta finanziare strutture se manca capitale umano.
Per tutto quello sin qui esposto appare evidente ed universale, e non certo di parte, che il SSN non sta sparendo, ma che rischia di diventare insufficiente proprio per chi ne ha più bisogno. Una forza politica di primo livello come il Partito Democratico non può limitarsi a fare analisi dettagliate, ma ha il dovere di fare proposte concrete e coerenti partendo dall’assunto che un sistema duale può essere fisiologico, come avviene anche nei Paesi assimilabili all’Italia, mentre un sistema duale in cui il reddito determina il tempo di accesso alla salute deve essere oggetto primario di azioni politiche ed economiche.
Le risposte che servono a tutto il Paese, e in particolare a quelle aree dove maggiore è la percezione di inefficienza, sono di fatto già espresse: incrementare e consolidare la spesa pubblica; riformare il sistema del governo complessivo della sanità intervenendo principalmente sulla frammentazione regionale e sulla concreta governance territoriale, spesso assegnata per appartenenze e non per elevate competenze; investire sulla formazione del personale sanitario a tutti i livelli, conferendo ai lavoratori della sanità la dignità sociale ed economica del ruolo; adottare tutti i moderni sistemi di gestione della sanità allo scopo non certo d’essere sostituti dall’IA, ma per utilizzare questi strumenti al fine di migliorare la qualità del lavoro e dei servizi all’utenza.
Fonte: elaborazione su dati OCSE (OECD “Health Expenditure and Financing”, 2024). Per spesa pubblica si intendono anche i regimi obbligatori di tipo assicurativo. La spesa volontaria è al lordo delle compartecipazioni.
